Гама облъчвателна уредба “Калина”, Гитава ООД, гр. Стамболийски, 09.11.2011
История
Гамаоблъчвателната уредба (ГОУ) в град Стамболийски е въведена в експлоатация през 1980 г., заредена с 49 източника кобалт-60 със сумарна активност 426 TBq. ГОУ е била собственост на Селскостопанска академия и е използвана за облъчване на храни и селскостопанска продукция и научни експерименти.
В периода 1997 – 2005 г. ГОУ не е използвана по предназначение, като източниците са временно съхранявани в съоръжението. През 2005 г. източниците от ГОУ са предадени за дългосрочно съхраняване в ПХРАО – Нови хан.
През 2005 г. фирма “Гитава” ООД става собственик на ГОУ. В периода 2005-2007 г. фирма „Гитава” ООД възстановява и привежда в работоспособно състояние ГОУ. ГОУ е въведена в експлоатация и лицензирана през 2008 г., като техническата поддръжка се осъществява от персонала на фирмата. ГОУ е от шахтов тип с панорамен облъчвател. Три метални линейни елемента, заредени с източници (наричат се сборки), са монтирани вертикално в три цилиндрични канала на защитния контейнер. В останалите три канала на защитния контейнер са поставени линейни елементи, запълнени с олово (наричат се имитатори).
Към 14.06.2011 г. ГОУ е заредена с 12 броя източници кобалт-60 със сумарна активност 421 TBq, пресметната към тази дата.
Развитие на събитието
На 14.06.2011 г. в 9:30 часа, под ръководството на управителя и с участието на още 4 служители на фирмата започват планирани операции за промяна на конфигурацията (пренареждане) на сборките и имитаторите в ГОУ. Целта е да се извади един имитатор и да се подготви ГОУ за последващо дозареждане с нова сборка с източници. Всички работници притежават валидни удостоверения за правоспособност.
В 13:00 часа започва операция по изваждане на един линеен елемент, който съгласно схемата на зареждане (от 2008 г.) е следвало да бъде имитатор. При повдигане на линейния елемент сработва предупредителната звукова сигнализация на използвания за контрол при тази операция радиометър. Линейният елемент е спуснат обратно в гнездото. След дискусия относно дали това е имитатор или сборка с източници, работата продължава при неизяснена конфигурация на сборките в технологичния защитен контейнер.
Към 13:15 часа линейният елемент е изваден с ръка и е подпрян на стената до вратата на залата. При изваждането не е чут алармен сигнал от радиометъра. Направен е неуспешен опит за изваждане на друг линеен елемент, с използване на кран и презаряден контейнер, след което изваденият вече елемент е върнат с ръка на мястото си, за да спре проникващото гама-лъчение през отвора на гнездото.
При повдигането на заклинилия линеен елемент се установява, че това е имитатор и съответно изваденият преди това и подпрян на стената линеен елемент е бил сборка, а не имитатор.
Персоналът осъзнава, че е допуснал грешка и че е преоблъчен.
Времето, през което персоналът е бил подложен на облъчване е около 25-30 минути.
Последствия
При инцидента са преоблъчени пет лица от персонала. Няма последствия за населението и околната среда. Резултатите от биологичната дозиметрия са показани в таблицата.
| Облъчени лица |
Погълната доза, Gy
/по данни от НЦРРЗ/ |
Погълната доза, Gy
/по данни от френски експерти/ |
| Работник 1 |
3.33 |
3.44 |
| Работник 2 |
1.79 |
1.86 |
| Работник 3 |
5.63 |
5.09 |
| Работник 4 |
1.25 |
1.23 |
| Работник 5 |
2.13 |
2.52 |
Анализ на събитието
На 14.06.2011 г. работниците започват планираните операции в нарушение на Програмата за осигуряване на качеството, като не е изготвен план за работа, включително не са определени съответните отговорници и изпълнители. Операциите по разместване на сборки и имитатори започват без необходимата предварителна подготовка, съгласно инструкциите.
Използвана е схема за местоположението на сборките в технологичния защитен контейнер, изготвена през 2008 г. при първоначалното зареждане на ГОУ с кобалт-60. Схемата се оказва сгрешена и подвежда персонала, който пристъпва към разместване на сборките с мисълта и убеждението, че познават разположението им. Първоначалното заблуждение води до поредица от грешки и неправилни действия от страна на персонала.
Работникът изваждащ линейния елемент работи без очилата си (2,5 диоптъра) и поради недовиждане, невнимание или разсеяност не преценява и не съобразява в момента, че този линеен елемент е сборка. Сборката заредена с източници има глава с шестоъгълна форма, докато накрайниците на имитаторите са с кръгла форма.
При издърпването на линейния елемент с ръка нагоре сработва звуковата алармена сигнализация на преносимия радиометър, като сборката е спусната веднага обратно в гнездото. Предупредителната алармена сигнализация показва, че линейният елемент в гнездото е сборка, заредена с източници, а не имитатор. Вместо визуална проверка (с оглед отгоре – по формата на главата) работниците решават въпроса чрез дискусия. Допълнителен фактор е липсата на маркировка (“Со-60” за сборки и “Рb” за имитатори) върху горната повърхност на технологичния защитен контейнер. Поставянето на маркировка е изискване на утвърдените процедури. Наличие на такава маркировка и номерация можеше да предотврати събитието.
При последващите операции не е осъществен контрол на мощността на дозата в залата, въпреки че в обекта е имало подходяща за целта радиометрична и дозиметрична апаратура. . Работниците са носели индивидуални филмови дозиметри, но никой не е носел наличните в обекта индивидуални алармени дозиметри. В деня на инцидента тези дозиметри не са били работоспособни поради изтощени захранващи батерии. Наредбата за радиационна защита при дейности с ИЙЛ еднозначно изисква използване на дублиращи индивидуални алармени дозиметри с директно отчитане при извършване на подобни операции с висок риск.
В допълнение, лицензиантът не е уведомил АЯР за планираните радиационно опасни работи и не е поискал разрешение за промяна на конфигурацията на сборките, съгласно условията на лицензията.
Оценка на събитието по скалата ИНЕС
В първите дни след инцидента, когато наличната информация за събитието и последствията от него е била непълна или неточна, е направена предварителна оценка на събитието по международната скала ИНЕС – “Ниво 3 – сериозен инцидент”.
При събитието на 14.06.2011 г. едно лице е получило доза от 5,63 Gy и четири лица са получили дози в интервала от 1,23 Gy до 3,44 Gy, като в резултат на преоблъчването са възникнали детерминистични ефекти (остър радиационен синдром).
Съгласно критериите, определени в т. 2.3.1 от Наръчника на МААЕ за ползване на скалата ИНЕС, когато при събитието има “вероятно настъпване на летален детерминистичен ефект в резултат на облъчване с доза от няколко Gy”, минималната оценка по скалата ИНЕС е Ниво 4. Въз основа на факта, че едно лице е получило доза от 5,63 Gy (над 50% вероятен летален изход) събитието е оценено на “Ниво 4 – Авария с локални последствия”, което е окончателната оценка на събитието по скалата ИНЕС.
